Historia Clínica y Consentimiento Informado - History and Informed Consent

Por: Dr. Mauricio Pineda Ramos
Egresado de la Pontifica Universidad Javeriana
Abogado Civilista con Especialidad en Seguridad Social de la Pontifica Universidad Javeriana

En España más del 80% de las reclamaciones a dentistas tienen su origen en –por este orden-: implantes, prótesis y extracción de cordales. Muchas de estas reclamaciones se evitarían con un buen consentimiento informado. (2012)

HISTORIA CLÍNICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
HISTORY AND INFORMED CONSENT

Definición: “La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención”. 

Resolución 1995 de 1999

Obligatoriedad: Los Profesionales, Técnicos y Auxiliares que intervienen en la atención del paciente tienen la obligación de registrar en la historia clínica de manera integral lo realizado con el paciente.

Marco Legal:

• Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud (MPS) 
• Ley 35 de 1989 Código de Ética del Odontólogo Colombiano, en su Artículo 25. 

Caracteristicas:

Integralidad

Secuencialidad

Racionalidad Científica

DisponibilidadOportunidad

Que debe contener la historia Clínica:

1. Introducción
2. Registro de la Causa
3. Examen Fisico
4. Registro del Tratamiento
5. Seguimiento de la dolencia
6. Registro de novedades quirurgicas
7. Registro de secuelas
8. Anexos

Anexos: Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas, (consentimiento informado), procedimientos, etc.

Artículo 25. El odontólogo deberá abrir y conservar debidamente, historias clínicas de sus pacientes, de acuerdo con los cánones científicos.

Artículo 23. El odontólogo está obligado a guardar el secreto profesional en todo lo que, por razón del ejercicio de su profesión, haya visto, escuchado y comprendido, salvo en los casos en que sea eximido de él por disposiciones legales. Así mismo, está obligado a instruir a su personal auxiliar sobre la guarda del secreto profesional.

Consentimiento Informado

De acuerdo con la ley el consentimiento informado es un requisito previo para que el profesional de la salud pueda realizar un tratamiento o procedimiento. Es un medio probatorio de alto valor dentro de un proceso de responsabilidad médico legal toda vez que ratifica el acto de comunicación efectuado entre el médico y el paciente.

Obligatoriedad

De conformidad con el articulo 5 de la Ley 35 de 1989, Actual Código de Ética Odontológica, el odontólogo deberá informar al paciente de los riesgos, incertidumbres y demás circunstancias que puedan comprometer el buen resultado del tratamiento.

Excepcion

Salvo situaciones de urgencia cuando no haya habido la oportunidad de realizarlo, pues en estos casos prevalece la oportuna atención del paciente.

Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes o allegados se lo impidan.

Relación Odontólogo Paciente

• Relación Humana
• Relación Profesional.
• Relación de fe.
• Relación Jurídica

Que debe contener el consentimiento informado?

1. Feha
2. Nombre completo e identificación del paciente.
3. Una manifestación por medio de la cual el paciente autoriza al profesional de la salud para que realice el tratamiento o procedimiento.
4. Una breve y clara explicaciónde la enfermedad que padece.
5. El nombre completo del odontólogo y su especialidad.
6. Una breve explicación del tratamiento o procedimiento que se va a realizar.
7. La advertencia de los riesgos previsto.
8. La advertencia de los riesgos poco frecuentes, cuando estos sean graves y el paciente presente factores de riesgo para que se desenlacen.
9. La explicación de los efectos colaterales
10. La firma del paciente

Negativa del paciente a otorgar el consentimiento

Si el paciente se rehusa a hacerse el tratamiento o procedimiento se debe dejar constanciade ello y tambien debe quedar constancia de que el paciente ha sido ampliamente informado de las consecuencias de no hacerse el tratamiento o procedimiento.

Diligenciamiento de la Historia Clinica

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones ni enmendaduras, ni intercalaciones, sin espacios en blanco y tampoco esta permitido el uso de siglas.  Cada anotación debe llevar la fecha y la hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

Calidad

• Coherente , clara , legible
• Completa
• Sin espacios en blanco
• Sin tachones, enmendaduras
• Sin siglas
• Autorizaciones incluidas
• Fechada y firmada

Valor probatorio de la Historia Clinica

La historia clínica  gozará de pleno valor probatorio y tendrá la misma validez y eficacia de un documento original.

Propiedad, Custodia y Acceso

• Propiedad: El paciente es titular de la historia clínica.
• Custodia: Debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años.
• Acceso:

• El paciente
• El equipo de salud
• Autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley
• Las demás personas que señale la ley.

Caso:

Paciente femenina de 58 años de edad, con antecedentes de rehabilitación en maxilar superior con prótesis parcial fija en su totalidad y en inferior resto radicular del 17. Se le ordena Radiografía Panorámica y se prescribe colocar implantes en 36 y 46, exodoncia de 17. Procedimiento realizado bajo anestesia, en el postoperatorio inmediato refiere parestesia en región mentoniana y ardor en labio inferior. Se reinterviene a la paciente y se suben los implante no presentando mejoría.  Posteriormente se retiran los implantes y se colocan unos más cortos. La paciente acude a otro profesional en medicina y maxilofacial y recibe tratamiento farmacológico con una leve mejoría. Interpone demanda por los perjuicios ocasionados.

• Fortalezas

Procedimiento indicado y justificado por la condición clínica del paciente

• Debilidades

- Fallas de registro en la historia clínica de valoración clínica inicial, descripción de técnica quirúrgica y seguimiento del paciente.

- Complicación no informada pese a ser un riesgo previsto, manejo parcialmente adecuado

- Exposición a riesgos injustificados al someter al paciente a dos intervenciones quirúrgicas y no evaluar la condición clínica solicitando medios diagnósticos que identifiquen tipo de TAC y el compromiso con el nervio.